หนังสือรับรองการมีชีวิต

นาย / นาง (ชื่อ นามสกุล) ....................................................................................

เกิด ( วัน เคือน ปี )................................................

ยังมีชีวิตอยู่

 


เขียนที่ ..............................................................

เขียนวันที่ ............................................................

ลายมือชื่อ ( ผู้รับรอง ) ...............................................

แสตมป ( สำนักงาน ) ...............................................